Aanvraag lidmaatschap

Vul dit formulier in om het lidmaatschap aan te vragen van het Eerstelijns CVA-Netwerk Rotterdam. Om lid te worden dien je te voldoen aan de voorwaarden zoals gesteld in de statuten en huisregels. Een belangrijk punt is dat je de mogelijkheid biedt om aan huis te behandelen. Meer informatie over de vereniging, de kwaliteitseisen, scholing en vrijstelling vind je op deze website. Het lidmaatschap is persoonsgebonden en bedoeld voor eerstelijns zorgverleners die werkzaam zijn in Rotterdam en omstreken. Het lidmaatschap loopt van 1 januari tot en met 31 december en kost € 50 per jaar.

De adresgegevens hieronder zijn bedoeld voor de zorgzoeker. Gaarne het adres van de praktijk invoeren, niet een privéadres.

Naam van het nieuw lid. Let op, het lidmaatschap is persoonlijk.
Geef je e-mailadres
Geef straat en huisnummer en eventuele toevoegingen.
De postcode in de vorm 1234 AB
De plaats van de praktijk
Naam van de praktijk
Geef hier de disciplines waarmee je ingeschreven wilt worden in het 1elijns CVA-Netwerk Rotterdam. Het gaat hier niet om disciplines van eventuele andere zorgverleners uit dezelfde praktijk. Mocht een relevante discipline missen in deze lijst, laat het ons dan even weten. Houd de Ctrl toets ingedrukt om meer dan één discipline te selecteren.
In deze ruimte mag vrije tekst toegevoegd worden. Deze tekst zal gekopieerd worden naar de zorgverlenerspagina. Geef hier bijvoorbeeld openingstijden.
Telefoonnummer waarop de zorgverlener te bereiken is.
Geef hier het adres van de website van de zorgverlener of de praktijk. Meerdere websites is mogelijk, geef dit dan aan in de vrije tekst ruimte.
Voor het versturen van informatie over de ECNR zoals nieuwsbrieven, nota's of uitnodigingen voor vergaderingen is er een persoonlijk e-mailadres nodig. Deze zal niet op de website vermeld worden.